Półkolonie

Karta kwalifikacyjna

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KOLOROWE PÓŁKOLONIE 2019

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

  1. Forma wypoczynku – Półkolonia 2019
  2. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku - 42-202 Częstochowa, ul. Sikorskiego 56,Szkoła Podstawowa nr. 38 im. L. Zamenhofa
  3. Czas trwania wypoczynku od …………………. do …………………….
  4. koszt 290 zł za tydzień
  5. godziny 7.30-16.00

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU








Wybierz termin półkolonii

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w
szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania
społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i
stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000.)

Stwierdzam że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecka w czasie wypoczynku. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za skutki wszystkich znanych mi, a nie ujawnionych chorób dziecka . Wyrażam zgodę na ewentualne zabiegi i leczenie szpitalne w stanach zagrażających zdrowiu lub życiu dziecka.

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych moich i dziecka oraz ich wprowadzanie do systemów informatycznych do celów niezbędnych do realizacji zadania, monitoringu, ewaluacji i kontroli ( zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018r. o ochronie danych osobowych Dz.U z 2018r. poz 1000). Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.

Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem kolorowych półkolonii oraz regulaminem poruszania się po drogach i ze szczegółowymi warunkami uczestnictwa. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach proponowanych przez Organizatora.

Oświadczam, iż zapoznałem się z proponowanym Programem Kolorowych Półkolonii i go akceptuję.

Wyrażam zgodę na robienie zdjęć dziecku w celu tworzenia dokumentacji z zajęć, pamiątkowej kroniki, promocji Fundacji Kolorowej.

Wyrażam zgodę na udzielenie dziecku koniecznej pomocy medycznej.

Zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka z Kolorowych Półkolonii osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną i zgłoszoną Organizatorowi na piśmie. W przypadku odbierania dzieci z placówki rodzic lub osoba upoważniona jest zobowiązana do osobistego poinformowania wychowawcy o tym zamiarze.

Zobowiązuję się do uiszczenia zadatku 50 zł przy zapisie dziecka po wysłaniu kwestjonariusza. Ta forma zapewnia miejsce na turnusie. Koszt całkowity wypoczynku dziecka wynosi 290zł za dany turnus. Najpóźniej w dniu rozpoczęciem danego turnusu półkoloni NALEŻY dopłacić resztę do zaliczki  jeśli taka była tj.240zł dopłata.


Rozwiąż proste równanie matematyczne, aby przesłać formularz: + 31 = 33

Informacje kontaktowe

Telefon kontaktowy: 510785065

e-mail.  : mdkolorowa@gmail.com

Nr konta bankowego:

Bank Pekao S.A. 22 1020 1664 0000 3802 0571 9176

Ważne informacje